河北省医疗保障局

河北省财政厅

关于印发《河北省基本医疗保险门诊费用异地就医直接结算经办实施细则》的通知

冀医保规〔2021〕5号
 

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、财政局，雄安新区管委会公共服务局，省直三行业医疗保障管理部门，省本级医疗保障经办机构：

按照国家医保局、财政部《关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），国家医保局、 财政部《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）等文件要求，我省持续推进门诊费用异地就医直接结算试点工作，完善规范门诊费用异地就医直接结算工作流程，保障参保人员异地就医权益，现将《河北省基本医疗保险门诊费用异地就医直接结算经办实施细则》印发给你们，请遵照执行。

河北省医疗保障局                               河北省财政厅

                                               2021年6月30日            

（此件主动公开）

附件： 

河北省基本医疗保险门诊费用异地就医直接结算经办实施细则 
 

第一章  总  则

第一条  为做好我省基本医疗保险跨省和省内门诊费用异地就医直接结算管理工作，为参保群众提供更加便捷高效的门诊费用异地就医直接结算服务，按照国家医保局、财政部《关于推进门诊费用直接结算试点工作的通知》（医保发〔2020〕40号），国家医保局、财政部《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》（医保发〔2021〕27号）等文件要求，进一步规范门诊费用异地就医直接结算流程，制定本细则。

第二条  门诊费用异地就医直接结算坚持先省内后跨省，先普通门诊（包含个人账户和门诊统筹）后门诊慢性病、特殊病的原则。本细则所称参保人员是指参加河北省基本医疗保险的城镇职工和城乡居民。门诊费用异地就医直接结算是指参保人员在参保地外已开通门诊异地就医直接结算的医保定点医疗机构门诊就医直接结算的行为。鼓励有条件的统筹区将参保人在异地就医定点药店购药的费用纳入异地就医直接结算范围。

第三条  本细则适用于参保人员门诊费用异地就医直接结算经办管理服务工作。

第四条  门诊费用异地就医直接结算人员的医疗费用，执行就医地规定的支付范围及其标准（基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准）；医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他特殊政策规定等，执行参保地政策。

第五条  门诊费用异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。国家医疗保障经办机构负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作。省级医保经办机构负责全省门诊费用异地就医直接结算的组织指导和清算工作，各统筹区医保经办机构负责本统筹区内门诊费用异地就医直接结算的经办管理服务和结算工作。

第六条  各统筹区财政部门要会同医疗保障部门按规定及时划拨门诊费用异地就医预付金和清算资金，加强与医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

第七条  各统筹区医保经办机构依据方便就医、分步纳入的原则，负责做好本统筹区内门诊费用异地就医定点医疗机构新增、变更、暂停、解除等事项的管理工作。

第八条  医保电子凭证或社会保障卡实体卡（简称社保卡）是参保人员异地就医身份识别和直接结算的凭证。
 

第二章  就医管理与结算

第九条  门诊费用异地就医直接结算无需备案，可直接在就医省或地市选择开通异地就医门诊定点医疗机构就诊。已办理基本医疗保险异地就医住院医疗费用直接结算的备案人员同步开通门诊费用直结算。

第十条  异地就医参保人员应在就医地已开通门诊费用异地就医直接结算的定点医疗机构凭医保电子凭证或者社会保障卡就医、购药，遵守就医地定点医疗机构就医、购药流程和服务规范；若选择非异地就医门诊定点医疗机构就医发生的门诊费用，由本人全额结算后，按参保地政策规定执行。

第十一条  就医地医保经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地参保患者提供与本地医保患者一样的诊疗和结算服务，实时上传就诊和结算信息。就医地医保经办机构负责门诊费用具体审核。

第十二条  门诊异地就医费用结算是指就医地医保经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。

第十三条  参保人员门诊费用异地就医直接结算时，就医地医保经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构。

第十四条  参保人员门诊费用异地就医直接结算时,根据定点医疗机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的费用，由就医地医保经办机构与定点医疗机构按协议支付。

第十五条  门诊费用对账是指就医地医保经办机构与定点医疗机构就异地就医门诊费用确认医保基金支付金额的行为。国家及省异地就医管理系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家、省异地就医管理系统的对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，医保经办机构应及时查明原因，必要时提请上级医保经办机构协调处理。

第十六条  门诊异地就医费用对账流程参照《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》执行。

第十七条  就医地医保经办机构负责结算在本辖区发生的门诊异地就医医疗费用。定点医疗机构为多统筹区定点的，原则上由就医地高一级医保经办机构负责结算。
 

第三章  门诊费用清算

第十八条  门诊费用跨省异地就医直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算，门诊费用跨省异地就医预付金并入跨省异地住院费用预付金统一测算及管理。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。

第十九条  门诊异地就医费用清算是指省级医保经办机构之间、省级医保经办机构与辖区内医保经办机构之间确认有关异地就医门诊费用直接结算的应收或应付额，据实划拨的过程。

第二十条  门诊异地就医直接结算费用清算的时限、规则及流程并入异地住院费用清算统一管理。因费用审核发生的争议及纠纷，按相关规定妥善处理。

第二十一条  国家医疗保障经办机构于每月21日前，根据就医地经办机构与定点医疗机构对账确认后的门诊费用，生成《河北省跨省异地就医应付医疗费用清算明细表》、《河北省跨省异地就医应收医疗费用清算明细表》、《河北省跨省异地就医职工医保基金支付明细分类表（门诊）》、《河北省跨省异地就医居民医保基金支付明细分类表（门诊）》、《河北省跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表（门诊）》和《河北省跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表（门诊）》，各省级医保经办机构可通过国家异地就医管理系统查询本省内各统筹区的上述清算信息，于每月25日前确认上述内容。
 

第四章  稽核与监管

第二十二条  门诊费用异地就医医疗服务实行就医地管理。各统筹区医保经办机构将门诊费用异地就医直接结算纳入定点医疗机构协议管理，细化和完善协议条款，保障参保人权益。

第二十三条  各统筹区作为就医地，医保经办机构应建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定处理，并逐级上报。  

第二十四条  就医地医保经办机构发现异地就医参保人员存在严重违规行为的，应暂停其医保结算并及时报上级医保经办机构协调处理。

第二十五条  就医地医保经办机构应加强异地就医定点医疗机构的监督管理，通过重点抽查、专项检查、智能监控等手段，加强日常稽核。对发生的医保违规行为，按照就医地医保相关政策和协议规定作出处理。

第二十六条  省级医保经办机构适时组织异地就医直接结算联审互查工作。对各统筹区医保经办机构责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。

第二十七条  就医地医保经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违反服务协议规定并处以违约金的，由就医地医保经办机构按规定处理。  
 

第五章  附  则

第二十八条  省级医保经办机构对门诊费用异地就医直接结算基金财务管理执行相关会计制度规定，参照《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》进行核算。

第二十九条  各统筹区医保经办机构参照《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》，加强门诊费用异地就医直接结算业务协同管理，严厉打击欺诈骗保行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地医保经办机构。

第三十条  各统筹区要做好门诊费用异地就医直接结算相关的各环节系统改造工作。

第三十一条  异地就医业务档案由参保地医保经办机构和就医地医保经办机构按其办理的业务分别保管。

第三十二条  对开通异地就医直接结算的定点零售药店管理工作参照本细则执行。

第三十三条  有条件的统筹区可在普通门诊费用异地就医直接结算的基础上，实现包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢性病、特殊病的异地就医直接结算，后期逐步扩大门诊慢性病、特殊病病种范围。门诊慢特病病种执行国家医疗保障局下发的统一病种名称和编码。

第三十四条  本细则由河北省医疗保障局负责解释。

第三十五条  本细则自印发之日起实施。