滦政发〔2015〕2号

各镇政府（街道办）、县政府有关部门：

现将《老挝黄金赌场_老挝磨丁黄金赌场-中国竞彩网推荐：2015年新型农村合作医疗制度实施方案（试行）》印发给你们，请认真抓好落实。

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2015年2月26日

老挝黄金赌场_老挝磨丁黄金赌场-中国竞彩网推荐：2015年新型农村合作医疗制度

实施方案（试行）

为积极稳妥推进我县新型农村合作医疗制度的实施，根据《唐山市2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》精神，结合我县实际，制定本方案：

一、工作目标及原则

（一）目标

1.广覆盖。2015年，全县新型农村合作医疗制度覆盖率以镇、村为单位均达100%，参合农民人口覆盖率达到98%以上。

2.保障适度。参加新型农村合作医疗的农民有享受最基本医疗卫生服务的权利，随着农村社会经济发展和农民纯收入的增加，新型农村合作医疗的保障程度逐步提高。

3.促进发展。合理调整病人流向，不断提高镇卫生院、村卫生室资源利用率，实现卫生资源合理配置，努力满足农民群众不断增长的就医需求。

4.提高质量。加强县、镇、村三级医疗卫生机构的建设与管理，规范医疗服务行为，全面提升服务质量和效率，认真执行医疗服务收费标准，切实避免医疗费用的不合理增长。

（二）原则

1.坚持农民自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，并按照规定履行缴费义务，按时足额缴纳合作医疗资金。镇、村集体对新型农村合作医疗要给予资金等扶持。县政府按照新农合政策每年安排专项资金，支持新型农村合作医疗的发展。

2.坚持以收定支、略有结余的原则。基金使用尽量做到以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余，既要保证新型农村合作医疗可持续发展，又要保证参合农民最大限度的得到实惠。

3.坚持合理分配资金与补偿的原则。坚持住院补偿与门诊补偿相结合，科学合理确定补偿起付线、封顶线和补偿比例，既要防止基金透支，又要防止基金沉淀过多影响群众受益。

4.坚持公平、公正、公开的原则。新型农村合作医疗基金实行县统筹统管、专款专用、专户储存、收支两条线管理，建立严格的内部控制和外部监督机制，实行民主监督。

二、参加对象及其权利和义务

（一）参加对象：本县具有农村常住户口的农民均可参加新型农村合作医疗。

（二）权利：参加新型农村合作医疗的农民（以下简称参合农民），在本方案规定补偿范围内非营利性医疗机构就医所发生的费用，按照规定的补偿范围及比例享受医药费用补偿；对合作医疗基金的收支、使用情况及定点医疗机构的服务质量和价格进行监督和质询。

（三）义务：按规定的缴费时限、标准，及时足额缴纳个人参合资金，自觉遵守新型农村合作医疗的各项规章制度。

三、组织管理

（一）行政管理机构和监督机构。县政府成立由县长任主任，分管副县长任副主任，卫生、财政、农牧、民政、残联等相关部门负责人以及各镇政府（街道办）镇长（主任）为成员的新型农村合作医疗管理委员会，负责新型农村合作医疗工作的组织、领导、协调和宏观管理。同时，成立由监察局局长任主任，审计局局长任副主任，财政、卫生、监察、审计等部门主管副职为成员的新型农村合作医疗监督委员会，负责检查监督新型农村合作医疗基金的使用和管理。各镇政府（街道办）建立新型农村合作医疗领导小组，对本辖区新型农村合作医疗制度实施进行管理和指导。各行政村建立新型农村合作医疗管理小组，协助做好新型农村合作医疗制度的宣传、收缴农民参合资金等工作。

（二）经办管理机构。县新型农村合作医疗管理委员会下设新型农村合作医疗管理中心（以下简称合管中心），是全县新农合的经办管理机构，具体负责制定新型农村合作医疗管理制度、组织定点医疗机构的资格审定、业务指导、监督管理以及审核报销、转诊、财务管理、信息统计、分析、上报等工作。在定点医疗机构设立新型农村合作医疗管理站，主要负责参合农民的信息录入、年度缴费注册、住院和门诊医药费报销以及宣传、信息统计与上报等工作。

（三）定点医疗机构。本着方便参合农民就医的原则，在县内，确定县医院、中医院、妇幼保健院、12家镇卫生院、滦州镇马庄子医院、老挝黄金赌场_老挝磨丁黄金赌场-中国竞彩网推荐：古城城关医院、滦州镇高坎医院以及承中医院、滦河医院共20家新型农村合作医疗定点医疗机构。在市内，确定市工人医院、河北联合大学附属医院、开滦总院、市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市二院、市四院、市五院、市九院、市眼科医院、市传染病医院、开滦精神卫生中心、市协和医院、唐钢医院、解放军255医院、唐山心理医院、工人康复医院、市三院共19家新型农村合作医疗定点医疗机构。确定河北省人民医院、河北省中医院、河北医科大学第一、第二、第三、第四医院、河北省儿童医院、河北省胸科医院、河北省第六人民医院（河北精神卫生中心）、河北大学附属医院、河北北方学院附属第一医院、承德医学院附属医院、河北以岭医院共13家省级新型农村合作医疗定点医疗机构。

四、实施办法

（一）基本模式

门诊统筹+住院统筹+大病保险

（二）资金筹集

1.筹集渠道及标准：采取个人自愿出资和政府资助相结合的方式，筹集新型农村合作医疗基金。2015年，农民个人出资110元，中央和地方财政补助参合农民每人每年360元。

2.筹资方法：农民以家庭为单位参加新型农村合作医疗，普通农民个人缴费部分由镇政府（街道办）、村委会按户收取，逐级上缴。在乡的7—10级残疾军人、带病复员（退伍）人员、涉战（涉核）人员、军烈属和农村低保户、五保户以及残疾人员、计生失独户，经县民政局、残联、计生局核实确认后，个人缴费部分由县财政给予全额资助。在乡的6级以上伤残军人不参加新型农村合作医疗，医药费仍按原渠道报销。农民缴费一次到位，中途不补办、不退还。

（三）基金分配

新型农村合作医疗基金分为风险基金、一般诊疗费、门诊统筹基金、住院统筹基金、意外伤害基金、大病保险基金六部分。

1.风险基金。风险基金规模达不到当年统筹基金总额的10%时，从筹集的基金中提取补充。风险基金规模达到当年统筹基金总额的10%时不再提取。

2.一般诊疗费

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的镇、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农民每年16元。

3.门诊统筹基金。门诊统筹基金用于参合农民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。门诊统筹基金按每参合农民每年45元提取。

4.住院统筹基金。住院统筹基金由当年筹资总额扣除风险基金、一般诊疗费、门诊统筹基金、意外伤害基金后的部分建立。住院统筹基金用于参合农民一般住院补偿、政策内住院分娩补助。

5.意外伤害基金。意外伤害基金用于参合农民在国家法律许可范围内，生产、生活中造成的无责任人意外伤害住院医药费用补偿。意外伤害由保险公司承保，意外伤害基金按每参合农民每年18元标准从当年新农合资金中划转，不另行向参合农民收取，保险公司自负盈亏。

6.大病保险基金。按照《唐山市开展新型农村合作医疗大病保险工作的实施方案》（唐卫发〔2013〕20号）规定，大病保险基金按每参合农民每年30元标准，从新农合结余资金中划转，结余不足时从当年新农合资金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

（四）医药费补偿

1.由新农合列支的医药费补偿

（1）一般诊疗费补助

  一般诊疗费补助方案另行制定。

（2）门诊费用补偿

①一般门诊费用补偿限于镇、村两级定点医疗机构，一般门诊补偿不设起付线，补偿比50%，封顶线100元。每参合农民每日仅限报销一次，家庭成员不可统筹通用。村卫生室只限药品及卫生材料补偿，诊疗项目不列入门诊补偿范围。

参合农民以往的家庭账户结余资金，限在2015年年度结算前使用完毕，年度结算后新农合不再设家庭账户，参合农民不可以继续使用。剩余的家庭账户资金，全部划入新农合资金结余。

②特殊病种大额门诊补偿，起付线300元，补偿比65%，封顶线3500元。其中恶性肿瘤放化疗、白血病、重症精神病参照县级住院病人补偿办法给予补偿。特殊病种大额门诊补偿年度内只扣一次起付线。

特殊病种：恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肝硬化（肝功能失代偿期）、器官移植术后治疗、糖尿病（合并严重并发症）、肺原性心脏病、慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、慢性肾炎、肾病综合症，共15种 。

（3）住院费用补偿

封顶线每人每年120000元，全年累计计算，包括普通住院补偿、住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。

①普通住院补偿方案

A、同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线（恶性肿瘤需要多次住院放化疗的病人除外）。

B、政策内新生儿出生时不在缴费时限内，但新生儿父母一方当年已经参加新农合的，新生儿自出生之日起自动纳入新农合，不再缴纳个人参合费用，也不统计为当年新农合参合人数，各级财政也不追加相应的补助资金。新生儿发生的医药费用补偿与其父母其中1人合并计算，直至达到最高封顶线。

②政策内住院分娩补助，在国家孕产妇分娩补助项目补偿的基础上，政策内住院分娩每例定额补助500元。

（4）住院二次补偿

如果当年统筹基金结余（含风险基金）超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%，将适时启动二次补偿。实施前，由县合管中心制定实施方案，报县新型农村合作医疗管理委员会批准后施行。

2.由保险公司列支的医药费补偿

（1）意外伤害

参合农民发生的补偿范围内的意外伤害病例，由承保意外伤害的保险公司负责补偿，补偿费用从意外伤害基金中列支，具体补偿办法如下：

（2）重大疾病

重大疾病由中国人民财产保险有限责任公司唐山分公司承保，报销政策按省卫生厅下发的实施方案执行，补偿费用从大病保险基金中列支。

重大疾病病种：儿童先天性心脏病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、苯丙酮尿症、尿道下裂、终末期肾病肾透析、慢性粒细胞白血病、血友病共22种。

（3）大病保险

大病保险由中国人民财产保险有限责任公司唐山分公司承保，报销政策按照唐山市大病保险政策执行，补偿费用从大病保险基金中列支。

（五）补偿范围

参合患者在定点医疗机构和二级以上（含二级）非营利性医疗机构就医所发生的医药费用，按我县新型农村合作医疗补偿政策报销。药品报销范围执行《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2014年6月版）》。医疗服务项目报销范围执行《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定（试行）》。

（六）医药费用补偿程序

1.由新农合支付的医药费用补偿

（1）门诊补偿按《老挝黄金赌场_老挝磨丁黄金赌场-中国竞彩网推荐：2015年门诊统筹实施办法》规定执行。

（2）特殊病种大额门诊补偿按《老挝黄金赌场_老挝磨丁黄金赌场-中国竞彩网推荐：2015年特殊病种大额门诊补偿实施细则》规定执行。

（3）住院补偿程序：

在县内定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、身份证或户口本、诊断证明、出院证、准生证和出生医学证明原件复印件、住院收据（微机打印）等到该院新型农村合作医疗报销窗口直接报销；

在市级已联网定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、身份证或户口本、诊断证明、出院证、准生证和出生医学证明原件复印件、住院收据（微机打印）、县合管中心的转诊证明等到该院新型农村合作医疗报销窗口直接报销；

在市级未联网定点医疗机构或非定点医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、身份证或户口本、诊断证明、出院证、准生证和出生医学证明原件复印件、住院收据（微机打印）、县合管中心的转诊证明、住院费用汇总清单（微机打印并加盖公章）、病历复印件（加盖公章）等到所在镇卫生院进行审核报销。

2.由保险公司支付的医药费用补偿

由保险公司支付的医药费用补偿，补偿程序按照相关规定执行。

（七）就医及转诊规定

1.持证就诊。参合农民就医须持合作医疗证、身份证或户口本，在我县新农合规定范围内的医疗机构就医，方可享受医药费用补偿；因本人不按规定提供所需证件，造成补偿不及时或目录内药品使用率低等情况由本人负责。

2.转诊规定。参合农民在县内定点医疗机构之间就诊不作限制，自行选择。如需转县外上级医疗机构诊疗，需持县内定点医疗机构出具的转院证明到县合管中心审批，批准后方可转到县外上级医院治疗，否则不予报销。急、危、重症病人可先行转院就医，但应在入院后5个工作日内持就诊医院急诊诊断证明到县合管中心补办转诊手续，方可报销。在外经商、务工、上学、探亲期间，因病在当地符合补偿规定医疗机构住院的，出院后需凭经商、务工、上学、探亲证明到县合管中心补办转诊手续，方可报销。

五、管理与监督

（一）基金的管理与监督

1.新型农村合作医疗基金实行“收、存、管”分离的管理办法。“收”由各镇政府（街道办）、村委会向参合农民收取；“存”由各镇政府（街道办）将收取的参合农民资金存入县财政专户；“管”由合管中心集中管理，专人负责，资金使用须经授权人签字后方可支付。做到单独建账，专户储存，专款专用，封闭运行。

2.新型农村合作医疗基金出现亏损时，依次启动以下补救措施：经县新型农村合作医疗管理委员会批准，使用历年结余基金进行弥补；结余基金不足以弥补亏损时，向省新型农村合作医疗管理委员会申请使用风险基金；仍然不能弥补亏损时，最终由县财政负责解决。

3.县新型农村合作医疗监督委员会定期对合作医疗基金的收支情况进行检查，县审计部门将合作医疗基金列入年度审计计划，合管中心定期向社会公布合作医疗基金的收支及使用情况。实行县、镇、村三级公示制度，每月公示一次，接受社会监督。

（二）定点医疗机构的管理与监督

1.合管中心通过与定点医疗机构签订协议的方式，明确定点医疗机构的权利、义务以及医药费用控制措施等内容。

2.定点医疗机构要遵守新型农村合作医疗相关制度和规定，履行服务协议，接受合管中心的业务指导和监督。严格掌握诊治原则，坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，为参合农民提供优质服务。对本单位医疗收费项目及标准向社会公示，接受群众的监督。

3.合管中心结合相关部门依据《河北省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》及相关政策，采取定期或不定期方式对各级定点医疗机构进行检查和监督。对违反规定的单位和个人，由监督委员会根据有关政策规定进行处理，情节严重造成不良后果的，依法依纪追究单位负责人及相关责任人的责任。

（三）信息管理

建立县、镇、村三级信息网络和统计报告制度，信息管理的主要任务是收集、整理、分析、传递、贮存有关信息，为新农合工作决策提供依据。合管中心负责对合作医疗信息进行汇总、统计、分析，定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报执行情况，及时解决合作医疗运行中存在的问题。

六、保障措施

（一）加强机构建设，保障人员及办公经费。县合管中心办公经费纳入财政预算，每年15万元。县财政按照每站点1万元的标准对公立医院合作医疗管理站进行补贴，确保我县新型农村合作医疗制度顺利实施，平稳运行。

（二）明确职责，密切配合。卫生部门要加强机构建设与管理，制定基金管理办法及各项规章制度，积极组织人员培训。财政部门要依据相关配套政策保证配套资金及时足额到位。民政部门要负责对农村五保户、低保户等特殊人群的资格认定工作。县残联要负责对全县残疾人的认定工作。计生部门要负责对全县计生失独户的认定工作。工商、物价等部门要认真履行市场和价格监督管理职能，规范医疗收费行为。各镇政府（街道办）要严格按本实施方案要求，组织收缴辖区内各村农民参合资金，并对各村填报的财政资助人员资格进行审核，参合资金由镇财政所上缴到县财政专户。各行政村要大力配合新农合政策宣传和资金收缴工作。

（三）积极宣传，广泛动员。各镇政府（街道办）、县政府有关部门要利用广播电视、橱窗板报、宣传标语、宣传单等多种形式，大张旗鼓地宣传实行新型农村合作医疗制度的优越性、参合农民的权利和义务、补偿方案和工作流程，引导广大农民不断增强互助共济意识，自觉自愿参加新型农村合作医疗。

（四）落实责任，严格考核。县政府将新型农村合作医疗工作纳入对各镇（街道办）目标考核内容，相关单位要制定考核方案和标准，加大考核力度，严格落实奖惩。各镇（街道办）要将各村新型农村合作医疗工作与村干部工资挂钩。各相关部门要各司其职、协调联动，确保资金收缴按时到位，基金安全平稳运行。

七、本方案自2015年1月1日起实施。

八、本方案由县合管中心负责解释。